Bernice's Place After-School Program Application

Para registrarse para recibir asistencia, complete este formulario lo mejor que pueda. Toda esta información es necesaria para determinar la elegibilidad para recibir asistencia.

Información de los padres

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Ingreso
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¿Está usted o alguien de su hogar embarazada?
¿Es usted sobreviviente de violencia doméstica?
¿Recibe algún beneficio no monetario?
¿Alguien en su hogar se ha visto afectado por alguno de estos?