top of page
Virtual Advocacy Office
Bernice's Place - Campo de Verano
Para registrarse para recibir asistencia, complete este formulario lo mejor que pueda. Toda esta información es necesaria para determinar la elegibilidad para recibir asistencia.
Información de los padres
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Email
Dirección
Teléfono
Fecha de Nacimiento
Últimos 4 dígitos del Número de Seguridad Social
Género / Sexo
Ingreso
Empleo
Desempleo
SSDI
SSI
Manutención de los hijos o esposo
Retiro/Pensión
Otra
Ciudadanía
Eres un veterano
Estado de la Vivienda
Tipo de familia
Elija la opción que mejor describa su hogar
¿Cuál es su ingreso total?
¿Está usted o alguien de su hogar embarazada?
Si
No
¿Es usted sobreviviente de violencia doméstica?
Si
No
¿Recibe algún beneficio no monetario?
SNAP (Cupones)
Medicaid
Medicare
WIC
Section 8
Asistencia de Alquiler Temporal (TRA)
Otros Beneficios
No Beneficios
¿Alguien en su hogar se ha visto afectado por alguno de estos?
Discapacidad física
La discapacidad del desarrollo
Condición de salud crónica
Problemas de salud mental
Abuso de sustancias
Sin discapacidad
Nombre completo del contacto de emergencia#1
Relación con los niños
Número de teléfono de contacto de emergencia
Dirección alternativa para dejar #1
Nombre completo del contacto de emergencia#2
Relación con los niños
Número de teléfono de contacto de emergencia #2
Dirección alternativa para dejar #2
Continuar
bottom of page
